การผ่าตัดแบบสงวนเต้านมพร้อมกับการฉายแสง

บทความโดย รศ.พญ. เยาวนุช คงด่าน และ พญ. ปวีณา เลือดไทย

ในอดีตการผ่าตัดมะเร็งเต้านม จะตัดเต้านมทั้งเต้าหลังจากตัดออกไปแล้วอาจะพิจารณาผ่าตัดเสริมสร้างเต้านมในภายหลัง ต่อมาเริ่มมีการผ่าตัดแบบสงวนเต้านม โดยตัดตัวมะเร็งที่เห็นด้วยตาเปล่า หรือในแมมโมแกรม อัลตราซาวด์จนหมด แล้วฉายแสงเต้านมทั้งเต้า เพื่อลดอัตราการกลับเป็นซ้ำให้มีประสิทธิภาพเทียบเท่ากับการตัดเต้านมออกทั้งเต้านม ปัจจุบันการผ่าตัดแบบสงวนเต้านมร่วมกับการฉายแสง ถือเป็นการรักษามาตรฐาน โดยแพทย์ควรเลือกการผ่าตัดแบบสงวนเต้านมเป็นทางเลือกแรก ส่วนในรายที่ไม่สามารถสงวนเต้านมได้จึงพิจารณาการผ่าตัดเต้านมออกทั้งเต้า

การฉายแสงหลังทำผ่าตัดสงวนเต้า การฉายแสงคลุมเนื้อเต้านมข้างที่เป็นมะเร็งให้ทั่วทั้งเต้านม (whole breast radiation) ประมาณ 20-25 ครั้ง นอกจากฉายแสงทั้งเต้าแล้ว ในผู้ป่วยบางรายอาจพิจารณาฉายแสงเน้นตำแหน่งมะเร็ง (Boost radiation) อีก 1-2 สัปดาห์  ผู้ป่วยต้องเดินทางไปฉายแสงที่โรงพยาบาลทุกวัน สัปดาห์ละ 5 วัน นอกจากเรื่องการเสียเวลาแล้ว การฉายแสงภายนอกยังมีผลข้างเคียงเช่น เกิดพังผืดที่อวัยวะใกล้เคียง เช่นผิวหนัง เต้านม ปอด และในข้างซ้ายก็มีหัวใจ

การฉายแสงเฉพาะบางส่วนของเต้านม

       ต่อมาเริ่มมีแนวคิดลดการฉายแสงในผู้ที่รับการผ่าตัดแบบสงวนเต้านมโดยฉายแสงเฉพาะบางส่วนของเต้านมในมะเร็งเต้านมชนิดที่ไม่ดุ  ความรุนแรงต่ำ ระยะต้น เพื่อลดผลข้างเคียงของการฉายแสง และเพิ่มความสะดวกสบายลดการเดินทางมาโรงพยาบาล โดยเลือกจากมะเร็งที่มีขนาดเล็กกว่า 3 ซม. ไม่มีการแพร่กระจายไปต่อมน้ำเหลือง มีตัวรับฮอร์โมนเป็นบวก ผู้ป่วยอายุมาก เทคนิคที่ใช้มีหลายเทคนิค เช่น

• ใช้เครื่องฉายแสงภายนอกโดยการฉายแสงเน้นบริเวณที่ตัดเอามะเร็งออกไป ใช้เวลาประมาณ 1-2 สัปดาห์ ประมาณ 10 ครั้ง

• การรักษาด้วยการใส่แร่(Brachytherapy) หลังจากผ่าตัดเสร็จแล้ว จะทำการร้อยสายสำหรับโหลดแร่ จำนวนหลายเส้นให้ครอบคลุมบริเวณที่ต้องการแล้ว ทำการโหลดแร่เข้าไปในสายที่ร้อยไว้ หลังผ่าตัดประมาณ 3-5 วัน หรือใช้วิธีใส่บอลลูนเข้าไปในโพรงแล้วโหลดแร่เข้าไปในบอลลูนแทนการร้อยสาย เมื่อทำการโหลดแร่เสร็จเรียบร้อย จึงนำสายที่ร้อยไว้หรือบอลลูนออก ก่อนปิดแผลให้สนิทอีกครั้ง

• การฉายแสงแบบครั้งเดียวในขณะผ่าตัด โดยหลังผ่าตัดเอามะเร็งออก จะนำเครื่องฉายแสงมาฉายแสงในห้องผ่าตัดบริเวณโพรงที่ผ่าตัดมะเร็งออก เพียงครั้งเดียวในปริมาณรังสีที่สูงมากกว่าการฉายภายนอกต่อครั้ง ให้เพียงพอต่อการกำจัดเซลล์มะเร็ง และมีแผ่นตะกั่วใส่กั้นไม่ให้รังสีตกกระทบเนื้อปกติโดยรอบ

เครื่องฉายแสงในห้องผ่าตัด ในประเทศไทยมี 2 โมเดลคือแบบยิงรังสีลงมาตรงๆผ่านกรวยทรงกระบอก กับแบบที่แผ่รังสีผ่านหัวทางกลมใส่ไว้ในโพรงแผลผ่าตัด แบบยิงรังสีลงมาตรงๆผ่านกรวยทรงกระบอก มีให้บริการที่สถาบันมะเร็งแห่งชาติและคณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล ส่วนแบบที่แผ่รังสีผ่านหัวทางกลมใส่ไว้ในโพรงแผลผ่าตัด มีให้บริการที่ศูนย์สิริกิติ์บรมราชินีนาถ โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์ รุ่น Intrabeam 500 และโรงพยาบาลนมะรักษ์ฯ รุ่น Intrabeam 600

การพิจารณาว่าควรฉายแสงแบบใด ผู้ป่วยต้องวางแผนการรักษาร่วมกับแพทย์เพื่อดูความเหมาะสมสำหรับผู้ป่วยเฉพาะราย ผลการศึกษาการใช้เครื่องฉายแสง Intrabeam  ติดตามที่ระยะเวลานานกว่า 10 ปี พบว่าการกลับเป็นซ้ำของมะเร็งใกล้เคียงกับการฉายแสงภายนอกแบบเดิม โดยการศึกษาดังกล่าว ศึกษาในผู้ป่วยที่มีลักษณะดังนี้

1. เป็นมะเร็งชนิดไม่ดุ, อายุมากกว่า 45 ปี

2. มะเร็งต้องมีตำแหน่งเดียว ไม่สามารถทำในผู้ป่วยที่มีมะเร็งหลาย ๆ ตำแหน่ง และขนาดไม่เกิน 3.5 cm (เป็นรายงานวิจัยเฉพาะของเครื่องฉายแสง Intrabeam แต่ถ้าเป็นเครื่องรุ่นอื่น ต้องศึกษารายงานการวิจัยของเครื่องรุ่นนั้น ๆ)

3. มีตัวรับฮอร์โมนที่เป็นบวก

ผลวิจัยเปรียบเทียบการฉายแสงในห้องผ่าตัดด้วยเครื่อง Intrabeam เทียบกับการฉายแสงภายนอกแบบเดิม

การวิจัยนี้ทำโดยการจับฉลากแบ่งผู้ป่วยมะเร็งเต้านมออกเป็น 2 กลุ่ม คือกลุ่มผ่าตัดแล้วฉายแสงในห้องผ่าตัด และกลุ่มผ่าตัดแล้วฉายแสงภายนอก

ผลการวิจัยพบว่า

• การผ่าตัดแล้วใช้เครื่องฉายแสงในห้องผ่าตัด เสียชีวิตอยู่ 4% ในขณะที่การผ่าตัดแล้วฉายแสงภายนอกห้องผ่าตัดจะเสียชีวิตอยู่ที่ 5%

• การกลับเป็นซ้ำจะต่างกันอยู่ที่ 1% ในกลุ่มผู้ป่วยที่ฉายแสงในห้องผ่าตัดจะมากกว่าเล็กน้อย แต่ไม่มีความแตกต่างกันทางนัยสถิติ

สิ่งที่แตกต่างกันอย่างชัดเจนคือ ในกลุ่มผู้ป่วยที่มะเร็งลามไปอวัยวะอื่น มีอัตราเสียชีวิตในกลุ่มผู้ป่วยที่ฉายแสงภายนอกมากกว่า สาเหตุหลักที่ทำให้เสียชีวิต คือ

• เป็นมะเร็งที่อวัยวะอื่น

• โรคหัวใจ

• โรคปอด

โดยทั่วไปทราบกันดีอยู่แล้วว่าการรักษาโรคมะเร็งเต้านมด้วยการให้ยาเคมีบำบัด หรือมีการฉายแสง เฉพาะอย่างยิ่งผู้ป่วยที่เป็นมะเร็งเต้านมด้านซ้าย จะมีโอกาสที่จะมีปัญหาเกี่ยวกับหัวใจได้ เมื่อผู้ป่วยรักษามะเร็งเต้านมผ่านไปนานแล้ว มาเสียชีวิตจากโรคหัวใจในภายหลัง อาจลืมไปว่าอาจเกิดจากผลข้างเคียงของการรักษามะเร็งเต้านมได้

       สรุปจากผลการวิจัยนี้ การฉายแสงในห้องผ่าตัดเทียบกับการฉายแสงภายนอกห้องผ่าตัด ในการผ่าตัดแบบสงวนเต้า ได้ผลไม่แตกต่างกัน

ขั้นตอนการผ่าตัดและฉายแสงในห้องผ่าตัด

หลังดมยาสลบผู้ป่วยแล้ว เริ่มผ่าตัดต่อมน้ำเหลืองเซนติเนลก่อน แล้วส่งต่อมน้ำเหลืองให้พยาธิแพทย์ตรวจ ใช้เวลารอผลชิ้นเนื้อประมาณ 1 ชั่วโมง ช่วงที่รอผลชิ้นเนื้อ แพทย์ทำการผ่าตัดที่เต้านม ตัดเอาก้อนออกโดยมีเนื้อเต้านมปกติล้อมรอบก้อนมะเร็ง หลังจากนั้นนำเครื่องฉายแสงมาฉายแสงโพรงแผลผ่าตัดหลังเอามะเร็งออก ใช้เวลาฉายแสงประมาณ 30-45 นาที  รวมเวลาทั้งหมอประมาณ 2-3 ชั่วโมง

ข้อบ่งชี้การรักษาด้วยการผ่าตัดพร้อมฉายแสงในห้องผ่าตัด

ผู้ป่วยที่สามารถเข้ารับการรักษาแบบนี้ต้องมีลักษณะดังนี้

1. อายุมากกว่า 45 ปี

2. ก้อนมะเร็งเล็กกว่า 3.5 ซม. มีก้อนเดียว

3. มีตัวรับฮอร์โมนเป็นบวก

4. ไม่เป็นมะเร็งชนิด Lobular

5. ตัวมะเร็งห่างจากขอบเนื้อปกติที่ตัดออกอย่างน้อย 2 มม.

หากมีลักษณะครบทั้ง 5 ข้อ การฉายแสงในขณะผ่าตัดเพียงครั้งเดียวก็เพียงพอ ไม่จำเป็นต้องฉายแสงภายนอกอีก แต่หากขาดข้อใดข้อหนึ่งไปการฉายแสงในห้อง