แมมโมแกรมและอัลตราซาวด์ อ่านผลอย่างไรให้เข้าใจ

บทความโดย รศ.พญ. เยาวนุช คงด่าน พญ. ปวีณา เลือดไทย

         ตรวจคัดกรองมะเร็งเต้านมด้วยแมมโมแกรมและอัลตราซาวด์ แพร่หลายมากในปัจจุบัน เมื่อได้รับผลแล้วการแปลผลด้วยตนเองค่อนข้างยากเนื่องจากมีศัพท์เฉพาะค่อนข้างมาก ต้องให้แพทย์ทำการอธิบายผลและอธิบายแนวทางการจัดการ ในบทความนี้จะอธิบายแนวทางการแปลผลตรวจให้เข้าใจได้ง่ายๆ ด้วยตนเอง

ก่อนอื่นต้องเข้าใจว่าการทำแมมโมแกรมและอัลตราซาวด์ ไม่สามารถพบความผิดปกติได้ 100 % จากการเก็บข้อมูลผู้ที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นมะเร็งเต้านม พบว่าประมาณ 1ใน3 ตำแหน่งที่เป็นมะเร็งสามารถพบด้วยการตรวจทั้งแมมโมแกรมและอัลตราซาวด์ อีก 1 ใน 3 ตรวจพบเฉพาะในแมมโมแกรมอย่างเดียว และอีก 1 ใน 3 ตรวจพบในอัลตราซาวด์อย่างเดียว โดยสรุปหากเราทำควบคุมกันทั้งแมมโมแกรมและอัลตราซาวด์ สามารถตรวจพบความผิดปกติได้มากกว่า 90 % ส่วนอีก 10 % อาจตรวจไม่พบ ซึ่งสาเหตุอาจเป็นจากเทคนิคการตรวจ ความหนาแน่นของเนื้อเต้านมสูง หรือความทันสมัยของเทคโนโลยี เป็นต้น ดังนั้น การตรวจคัดกรองมะเร็งเต้านมควรประกอบด้วยการตรวจร่างกายโดยแพทย์ แมมโมแกรมและอัลตราซาวด์

ขั้นตอนในการตรวจเต้านม มี 3 ขั้นตอนคือ

1.    แมมโมแกรม เป็นเครื่องเอกซเรย์เต้านซึ่งใช้ปริมาณรังสีไม่มาก เพื่อให้มีความแม่นยำสูง นักรังสีเทคนิคต้องจัดเนื้อเต้านมให้มาอยู่ในฐานรองเต้านมให้มากที่สุด และกดให้เนื้อเต้านมแบนราบเพียงพอที่จะทำให้ได้ภาพที่มีความคมชัดสูง ซึ่งอาจทำให้ผู้รับการตรวจมีความรู้สึกไม่สุขสบายเล็กน้อย ในขณะเดียวกัน ในเครื่องแมมโมแกรมแบบ 3 มิติจะทำการสร้างภาพที่บอกระดับความผิดปกติที่พบได้ว่าอยู่ในระดับความลึกใดของเต้านม หากมีภาพใดที่ไม่ชัดเจน อาจทำการตรวจซ้ำเน้นเฉพาะจุดที่สงสัย และถ่ายภาพแบบขยาย(Spot Magnifacation)

2.    อัลตราซาวด์อัตโนมัติ แบบ 3 มิติ(Automate Ultrasound) เป็นเครื่องอัลตราซาวด์ที่มีหัวสแกนขนาดใหญ่กว่าหัวอัลตราซาวด์ปกติ 2-3 เท่า โดยเครื่องจะสแกนเต้านมแบบอัตโนมัติอย่างละเอียด ได้ภาพนับพันภาพมีความคมชัดในทุกระดับความลึก และนำมาสร้างเป็นภาพ 3 มิติ เพื่อช่วยให้รังสีแพทย์ค้นหาความผิดปกติในเต้านมได้มากขึ้นมากกว่าเดิมที่รังสีแพทย์เป็นผู้ควบคุมการสแกนหัวตรวจ การตรวจด้วยอัลตราซาวด์อัตโนมัติในประเทศไทยยังมีเพียงบางโรงพยาบาลที่มีเครื่องตรวจชนิดนี้ ในสหรัฐอเมริกามีการแนะนำว่าควรทำควบคู่กับแมมโมแกรม

3.    อัลตราซาวด์มือถือชนิดความคมชัดสูง(Handheld Ultrasound) รังสีแพทย์เป็นผู้ควบคุมหัวตรวจอัลตราซาวด์ด้วยตนเองเพื่อค้นหาความผิดปกติในเนื้อเต้านมทำ

เมื่อทำแมมแกรมและอัลตราซาวด์แล้วรังสีแพทย์จะนำภาพทั้งหมดมาเปรียบเทียบกัน และเปรียบเทียบกับผลตรวจครั้งก่อนๆหากมี เพื่อนำมาประเมินความเสี่ยงว่ามีโอกาสเป็นมะเร็งเต้านมมากน้อยเพียงใด

แปลผลแมมโมแกรมและอัลตราซาวด์

ก่อนจะแปลผลตรวจ ควรทำความเข้าใจ สิ่งที่ตรวจพบในผลการอ่านของรังสีแพทย์ ดังนี้

·       ซีสต์ (Cyst) หรือ ถุงน้ำ

คำว่า “Cyst” หมายถึงถุงน้ำ เมื่อพบคำว่าCyst ให้อ่านต่อว่า Cyst หรือถุงน้ำนั้นมีลักษณอย่างไร หากแพทย์ระบุเพียงคำว่า

-           Cyst หรือ Simple cyst ไม่ต้องกังวล

-           Complicated Cyst คือ ถุงน้ำนั้นอาจจะมีส่วนที่เป็นเนื้อปะปนด้วย กรณีนี้ควรเฝ้าระวัง

-           Intracystic mass คือ มีก้อนเนื้ออยู่ภายในถุงน้ำ ต้องระวังอาจเป็นเนื้อร้ายหรือมะเร็งเต้านมได้

“Cyst” หรือถุงน้ำ ไม่ใช่มะเร็ง ไม่ใช่เนื้องอก ในอดีตแพทย์จัดกลุ่มว่าเป็นโรคของเต้านมชนิดหนึ่ง แต่ปัจจุบันไม่ได้ถือว่าเป็นโรคแล้ว เนื่องจากช่วงกลางของรอบเดือน เมื่อไข่ตก รังไข่จะหลั่งฮอร์โมนมากระตุ้นต่อมน้ำนมให้ขยายขนาด เก็บน้ำ ผลิตน้ำนมแต่ปริมาณไม่เยอะ สังเกตว่าก่อนมีประจำเดือน เต้านมค่อนข้างคัดตึง ขยายขนาด หากตั้งครรภ์ เต้านมก็ขยายขนาดไปเรื่อยๆ หากไม่ตั้งครรภ์ก็ยุบลง การเปลี่ยนแปลงเหล่านี้อาจทำให้มีการหลงเหลือกลายเป็นถุงน้ำ หรือที่ทางการแพทย์ก็เรียกว่า “Cyst” นั่นเอง

·       Calcification หรือ หินปูน

“Calcification หรือหินปูน แมมโมแกรมเห็นเป็นจุดขาวๆ แบ่งเป็นหินปูนขนาดเล็กกว่า 0.5 มม.เรียกว่า Microcalcifcation และขนาดใหญ่กว่า 0.5 มม. เรียกว่า Macrocalcification หินปูนชนิด Microcalcification อาจเกิดจากมะเร็งหรือไม่ใช่มะเร็งก็ได้ ส่วน Macrocalcification ไม่ได้เกิดจากมะเร็ง

Microcalcification หากเป็นเม็ดเดี่ยวๆ หรือกระจายตัว(Scatter) มักไม่น่ากังวล แต่หากเรียงตัวเป็นกลุ่มหรือที่เรียกว่า Cluster of Calcification คือ มีหินปูนที่เป็นจุดเล็กๆ เกินกว่า 5 จุด ในพื้นที่ 1 ตารางเซนติเมตร หรือมีลักษณะ “Linear branching” คือ มีลักษณะการเรียงตัวและแตกแขนงตามลักษณะของท่อน้ำนม อาจเกิดจากมะเร็งเต้านมได้

·       Mass หรือ ก้อน

ก้อนที่ตรวจพบมีทั้งก้อนที่เป็นมะเร็งและเนื้องอกธรรมดา ลักษณะก้อนที่สงสัยมะเร็งเต้านม เรียงจากน้อยไปมาก ได้แก่ก้อนที่ขอบเขตไม่ชัดเจน(ill define border) ขอบมีรอยหยัก(Lobulated) ขอบขรุขระ(irregular) ขอบมียื่นแหลม(Spiculated)การตรวจเจอก้อนไม่ได้แปลว่าก้อนนั้นจะเป็นมะเร็ง ต้องมีคำอธิบายเพิ่มเติมว่าก้อนนั้นมีหน้าตาลักษณะเป็นอย่างไร ได้แก่

Increase Vascularization บอกว่าก้อนที่ตรวจพบมีเลือดมาเลี้ยงเพิ่มมากขึ้นหรือไม่ หากพบว่ามากขึ้นอาจเป็นจากการอักเสบหรือมะเร็งเต้านมก็ได้

การอ่านและแปลผล

ระบบการแปลผลตรวจที่ใช้ในสากลคือระบบ BIRADs เป็นระบบการแปลผลของสมาคมรังสีแพทย์ในสหรัฐอเมริกา บอกความเสี่ยงว่ามีโอกาสเป็นมะเร็งเต้านมมากมากน้อยเพียงใด แบ่งเป็น BIRADs 0-6

BIRADs 0 หมายถึง ผลตรวจยังไม่สมบูรณ์ ควรตรวจเพิ่มเติม เนื่องมาจากการตรวจคัดกรองในประเทศไทยแตกต่างจากต่างประเทศ ในต่างประเทศการการตรวจคัดกรองเต้านมอาจทำเพียงแมมโมแกรม อย่างเดียวแล้วให้ผู้ป่วยกลับบ้าน เมื่อรังสีแพทย์อ่านผลแล้วพบว่ามีความผิดปกติ หรืออ่านผลไม่ได้ ควรมีการตรวจเพิ่มเติม เช่นอัลตราซาวด์ หรือ MRI รังสีแพทย์จะอ่านผลเป็น BIRADs 0 ดังนั้นหากผลตรวจเป็น BIRADs 0 ควรพบแพทย์เพื่อทำการตรวจเพิ่มเติม

BIRADs 1 หมายถึง เต้านมปกติ ไม่มีถุงน้ำ ไม่มีหินปูน ไม่มีอาการผิดปกติใดๆ

          BIRADs 2 Benign finding หมายถึง พบสิ่งผิดปกติอยู่ในเต้านม ไม่สงสัยว่าเป็นมะเร็ง เช่น ถุงน้ำ หินปูนแบบ Macro calcification

กรณี BIRADs 1 และ 2 หากผลตรวจร่างกายปกติ แนะนำตรวจคัดกรองทุก 1-2 ปี ถ้าอายุมากกว่า 40 ปี

          BIRADs 3 Probably Benign ในกลุ่มนี้โอกาสเป็นมะเร็งเต้านมประมาณ 1-2% ควรติดตามอาการทุก 6 เดือนเป็นระยะเวลา 2 ปี หากไม่เปลี่ยนแปลง สามารถติดตามทุก 1 ปีได้ การตรวจเร็วกว่า 6 เดือนไม่ได้ประโยชน์เพราะอาจไม่เห็นการเปลี่ยนแปลง และในรายที่เป็นมะเร็งเต้านม การตรวจ 6 เดือนก็ไม่ได้ล่าช้าหรือมีการเปลี่ยนแปลงมากนักในก้อนมะเร็งขนาดเล็ก หากได้รับคำอธิบายแล้วผู้ป่วยยังกังวล ก็สามารถตรวจชิ้นเนื้อได้

BIRADs 4 มีโอกาสเป็นมะเร็งเต้านม 2–95% แบ่งตามโอกาสที่เกิด ดังนี้

          4a โอกาสที่จะเป็นมะเร็งเต้านม 2-10%

          4b โอกาสที่จะเป็นมะเร็งเต้านม 10-50%

          4c โอกาสที่จะเป็นมะเร็งเต้านม 50-95%

          BIRADs 5 มีโอกาสเป็นมะเร็งเต้านมมากกว่า 95 %

BIRADs 6 ผู้ป่วยเคยมีก้อนและผ่าตัดเอาก้อนออกแล้วหรือทำการเจาะชิ้นเนื้อไปตรวจแล้วพบว่าเป็นมะเร็งเต้านม รังสีแพทย์ทราบผลตรวจอยู่แล้วว่าเป็นมะเร็ง จึงอ่านผลว่าเป็น BIRADs 6

หากรังสีแพทย์อ่านผลเป็น BIRADs 4 และ BIRADs 5 แนะนำว่า ควรนำเอาชิ้นเนื้อมาตรวจซึ่งการตรวจจะมี 2 วิธี ได้แก่

1.    วิธีการผ่าตัด คือ เอาก้อนออกทั้งหมด

ข้อดี มีความแม่นยำ 100 %  ข้อเสีย มีมากกว่า ถ้าเอาก้อนออกทั้งหมดและก้อนนั้นเป็นมะเร็ง ผู้ป่วยต้องกลับมาผ่าอีกครั้ง ใน BIRADs สูงๆ เช่น BIRADS 4c และ BIRADS 5 โอกาสผ่าซ้ำครั้งที่ 2 มีมากขึ้น

2.    วิธีใช้เข็มเจาะ

มีความแม่นยำ 99 % ตัดเนื้อออกมาดูบางส่วน โดยวางแผนรักษาตามผลชิ้นเนื้อเช่น ผลเป็นมะเร็งเต้านม ทำการรักษาแบบมะเร็งเต้านม หากไม่พบมะเร็งเต้านมแต่มีเซลล์ผิดปกติ จะผ่าตัดก้อนออกมาตรวจอย่างละเอียดอีกครั้ง และถ้าผลออกมาไม่ใช่มะเร็งเต้านมและไม่มีเซลล์ผิดปกติ อาจไม่จำเป็นต้องผ่าตัด

เห็นได้ว่า การแปลผลการตรวจแมมโมแกรมและอัลตราซาวด์ ไม่ได้ยากอย่างที่คิด ขอให้หาคำว่า Cyst,  Microcalcification และ Mass  หากยังไม่เข้าใจ ให้ดูได้สรุปผลการตรวจ ว่าเป็น BIRADs ไหน หากเป็น BIRADs4-5 ควรรีบพบแพทย์