ยาพุ่งเป้า รักษามะเร็งเต้านม (Targeted therapy for breast cancer)
บทความโดย รศ.พญ. เยาวนุช คงด่าน พญ. มธุรส สุขวณิช

ยาพุ่งเป้าหรือยาทาร์เก็ทคือ ยารักษามะเร็งเต้านมที่ออกฤทธิ์จำเพาะเจาะจง เฉพาะจุดชัดเจน โดยยาพุ่งเป้าสำหรับมะเร็งเต้านม ประกอบด้วย

1.    ยาพุ่งเป้า HER2 (เฮอร์ทู) ที่ตัวรับ HER2 ที่ผิวเซลล์มะเร็ง แบ่งเป็น 2 ชนิด

·      Monoclonal antibody ออกฤทธิ์นอกเซลล์ (extracellular pathway) ได้แก่ pertuzumab, trastuzumab (Herceptin)

o   อย่างไรก็ตาม ยา trastuzumab ยังมียาชีววัตถุคล้ายคลึง เทียบเคียง (biosimilar) ได้แก่ Trazemira (pfizer), Ogivri (Mylan), Herzuma (celltrion)

·      Tyrosine kinase inhibitor ออกฤทธิ์ในเซลล์ (intracellular pathway) เช่น lapatinib

·      Antibody drug conjugate คือยา monoclonal antibody นำมาผูกเชื่อม linkage กับยาเคมีบำบัด เช่น T-DM1 (Kadcyla) คือการนำยาพุ่งเป้า trastuzumab (Herceptin) มาผูกกับยาเคมีบำบัด Emtansine เพื่อให้ยาเคมีบำบัดออกฤทธิ์เฉพาะในเซลล์ที่มีตัวรับ HER2 เป็นบวก

ข้อดีของยา Monoclonal antibody คือสามารถยับยั้งเซลล์มะเร็งเต้านมชนิด HER2 ได้ และได้ผลดีเมื่อใช้ร่วมกับยาเคมีบำบัด ข้อด้อยของยา Monoclonal antibody คือตัวยาออกฤทธ์ที่สมองได้น้อย เนื่องจากไม่สามารถผ่านตัวกรองกั้นระหว่างเลือดและสมอง (blood brain barrier) ได้ ในขณะที่ยา Tyrosine kinase inhibitor สามารถผ่านตัวกรองกั้นระหว่างเลือดและสมอง (blood brain barrier) ได้ แต่มีข้อบ่งชี้ในการใช้เฉพาะในผู้ป่วยมะเร็งเต้านมระยะแพร่กระจายที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วยยา Monoclonal antibody เท่านั้น

การตรวจตัวรับ HER2

·      ตรวจชิ้นเนื้อ ย้อมสี Immunohistochemistry (IHC for HER2) หากผลเป็น 0 หรือ 1+ เรียกว่า HER2 เป็นลบคือไม่มีตัวรับ HER2, หากผลเป็น 3+ เรียกว่า HER2 เป็นบวกคือตัวรับ HER2, หากผลเป็น 2+ หรือ equivocal คืออยู่ในเกณฑ์ก้ำกึ่ง จำเป็นต้องตรวจ HER2 ด้วยวิธีที่ 2 เพิ่มเติม

·      ตรวจ DISH หรือ FISH HER2 เพื่อดูการแสดงออกและการทำงานของ gene HER2 ในเซลล์มะเร็งเต้านม ตรวจในรายที่ IHC for HER2 ผลเป็น 2+ หรือ equivocal คืออยู่ในเกณฑ์ก้ำกึ่ง

ข้อบ่งชี้การให้ยาพุ่งเป้า HER2 (เฮอร์ทู) สำหรับผู้ป่วยที่ HER2 เป็นบวก

·      มะเร็งเต้านมระยะที่ 1-3 ที่ขนาดก้อนเกิน 1 ซม. แม้จะการกระจายไปต่อมน้ำเหลือง ควรได้รับยาพุ่งเป้า HER2 (เฮอร์ทู) ทุกรายหากไม่มีข้อห้าม โดยอาจให้ก่อนหรือหลังผ่าตัดก็ได้

·      มะเร็งเต้านมระยะที่ 1 ที่ขนาดก้อน < 0.5 ซม.และไม่มีการกระจายไปต่อมน้ำเหลือง ไม่มีข้อบ่งชี้ในการรับยาพุ่งเป้า HER2 (เฮอร์ทู)

·      มะเร็งเต้านมระยะที่ 1 ที่ขนาดก้อนตั้งแต่ 0.5-1 ซม.และไม่มีการกระจายไปต่อมน้ำเหลือง ไม่มีข้อบ่งชี้ในการรับยาพุ่งเป้า HER2 (เฮอร์ทู)

·      มะเร็งเต้านมระยะที่ 4 ที่มี HER2 เป็นบวก

2.ยาพุ่งเป้าฮอร์โมนเอสโตรเจนและโปรเจสเตอโรน ใช้สำหรับมะเร็งเต้านมทุกระยะ

1.    ยาแย่งจับตัวรับฮอร์โมนเอสโตรเจน ได้แก่ tamoxifen มีใช้กันแพร่หลาย ตั้งแต่ปี คศ.1980

2.   ยายับยั้งเอนไซม์ Aromatase (AIs) ได้แก่ letrozole, anastrozole, exemestane

3.   ยา SERD แย่งจับตัวรับฮอร์โมนเอสโตรเจนและทำลายตัวรับฮอร์โมน ได้แก่ fulvestrant

ยายับยั้งชนิดอื่นๆ ใช้สำหรับมะเร็งเต้านมระยะแพร่กระจาย

1.    ยายับยั้ง enzyme mTOR (mTOR inhibitor) ลดการแบ่งตัวของเซลล์มะเร็ง ใช้คู่กับยาต้านฮอร์โมน ได้แก่ everolimus

2.   ยายับยั้ง CDK 4/6 inhibitor ลดการแบ่งตัวของเซลล์มะเร็ง ใช้คู่กับยาต้านฮอร์โมน ได้แก่ palbociclib, ribociclib, abemaciclib

3.   ยายับยั้ง PIK3CA inhibitor ลดการแบ่งตัวของเซลล์มะเร็ง ใช้คู่กับยาต้านฮอร์โมน ได้แก่ alpelisib (ตรวจชิ้นเนื้อ PIK3CA mutation ก่อนให้ยา)