แนวทางการรักษามะเร็งเต้านม

บทความโดย รศ.พญ.เยาวนุช คงด่าน

เมื่อได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นมะเร็งเต้านมแล้ว มีแนวทางการรักษาแตกต่างกันไป ขึ้นกับระยะและชนิดของมะเร็ง การแบ่งระยะของโรค ต้องอาศัยข้อมูล 3 ส่วนคือ

• ขนาดก้อน โดยวัดจากก้อนที่มีขนาดใหญ่ที่สุด

• การแพร่กระจายของมะเร็งไปต่อมน้ำเหลือง

• การแพร่กระจายของมะเร็งไปยังอวัยวะอื่น

     เมื่อได้ข้อมูลทั้ง 3 ส่วนเบื้องต้นแล้ว จะทราบว่าเป็นมะเร็งระยะที่เท่าไหร่ มีตั้งแต่มะเร็งระยะ 0-4 โดยการรักษาจะเป็นไปตามระยะของโรคดังนี้

มะเร็งเต้านมระยะศูนย์(0) เป็นมะเร็งที่ยังไม่ลุกลามออกนอกท่อน้ำนม โอกาสที่จะกระจายไปยังต่อมน้ำเหลืองมีเพียง 1-2 % หากรักษาถูกต้องโอกาสหายขาดมากกว่า 98% การรักษาหลักของมะเร็งระยะนี้คือ การผ่าตัด และการรักษาอื่นๆดังนี้

1. ผ่าตัดเต้านม มี 2 วิธี คือการผ่าตัดเต้านมออกทั้งเต้า และการผ่าตัดแบบสงวนเต้านม หากใช้วิธีการผ่าตัดแบบสงวนเต้านมต้องทำการฉายแสงเต้านมข้างที่เป็นมะเร็งด้วย เพื่อให้ได้ผลการรักษาที่ใกล้เคียงกับการตัดเต้านมออกทั้งข้าง ส่วนในรายที่เลือกตัดเต้านมออกทั้งเต้า สามารถที่จะทำผ่าตัดเสริมสร้างเต้านมใหม่ได้เลยในคราวเดียวกัน

2. ผ่าตัดต่อมน้ำเหลืองรักแร้ เนื่องจากมะเร็งเต้านมระยะศูนย์ โอกาสที่จะแพร่กระจายไปที่ต่อมน้ำเหลืองมีเพียง 1-2% จึงไม่จำเป็นที่จะเลาะต่อมน้ำเหลืองออกทั้งหมด ทำเพียงการหาต่อมน้ำเหลืองเซนติเนลหรือหาต่อมน้ำเหลืองต่อมแรกที่มะเร็งจะกระจายไปก็เพียงพอแล้ว เพื่อลดโอกาสการเกิดแขนบวมเนื่องจากการเลาะต่อมน้ำเหลืองโดยไม่จำเป็น

3. กินยาต้านฮอร์โมนเพื่อป้องกัน ลดความเสี่ยงของเป็นมะเร็งเต้านมด้านตรงข้าม จากการวิจัยพบว่ายา Tamoxifen และ Anastrozole สามารถลดความเสี่ยงมะเร็งเต้านมในผู้หญิงที่มีความเสี่ยงสูงได้ถึง 40%

มะเร็งเต้านมระยะต้น( ระยะ1 และ2) มะเร็งเต้านมระยะนี้มะเร็งมีขนาดไม่ใหญ่กว่า 5 ซม. ไม่มีการกระจายไปต่อมน้ำเหลือง หรือกระจายไปไม่เกิน 3 ต่อม และไม่มีการแพร่กระจายไปยังอวัยวะอื่น การรักษามะเร็งเต้านมระยะนี้ การรักษาหลักคือการผ่าตัด ส่วนการรักษาอื่น ๆ เป็นการรักษาเสริม แพทย์จะใช้ข้อมูลระยะโรคร่วมกับชนิดของโรค มาวางแผนการรักษา โดยชนิดของโรคทราบจากการตรวจย้อมพิเศษชิ้นเนื้อ เพื่อจำแนกชนิดมะเร็งได้แก่ การย้อมตัวรับฮอร์โมนเอสโตรเจน(ER) ตัวรับฮอร์โมนโปรเจสเตอโรน(PgR) ยีนมะเร็งเฮอร์ทู(HER2) ค่า Ki-67 ซึ่งบ่งถึงการแบ่งตัวเร็วหรือช้า แล้วนำข้อมูลนี้มาจัดกลุ่มอีกครั้งว่าเป็นมะเร็งชนิดใด เช่น Luminal A, Luminal B, HER2 และ Basal like(Triple Negative)

แนวทางการรักษามะเร็งระยะต้นมีดังนี้

1. การผ่าตัด แบ่งออกเป็นผ่าตัดเต้านมและต่อมน้ำเหลืองที่รักแร้ สำหรับการผ่าตัดเต้านมมีหลากหลายวิธี เช่นการผ่าตัดแบบสงวนเต้านม ผ่าตัดเต้านมออกทั้งเต้า หรือผ่าตัดเต้านมออกทั้งเต้าแบบสงวนหัวนมร่วมกับผ่าตัดเสริมสร้างเต้านมใหม่เป็นต้น ส่วนการผ่าตัดต่อมน้ำเหลืองรักแร้ ควรทำผ่าตัดต่อมน้ำเหลืองเซนติเนล หามะเร็งที่ไปต่อมน้ำเหลืองต่อมแรก เพื่อลดโอกาสแขนบวมหลังเลาะต่อมน้ำเหลืองมากเกินจำเป็น เนื่องจากมะเร็งเต้านมระยะต้น โอกาสที่มะเร็งจะแพร่กระจายไปต่อมน้ำเหลืองมีเพียงประมาณ ไม่เกิน 20% ซึ่งเทคนิคการหาต่อมน้ำเหลืองเซนติเนลนอกจากใช้การฉีดสี Iso sulfan blue แล้วเลาะเนื้อเยื่อหาทางเดินน้ำเหลืองไปต่อมน้ำเหลืองแรกด้วยตาเปล่า  ในบางสถาบันอาจตรวจด้วยฉีดสารเภสัชรังสีร่วมด้วยเพื่อให้การตรวจหามีความแม่นยำมากขึ้น ซึ่งเทคนิคนี้ต้องมีการฉีดสารที่มีกัมมันตรังสี แล้วใช้เครื่องมือมาตรวจจับหาต่อมน้ำเหลืองที่มีรังสี  ในปัจจุบันมีเทคโนโลยีใหม่โดยฉีดสาร Indocynine green แล้วใช้กล้องNear field Infrared Fluorescence imaging มาตรวจหาทางเดินน้ำเหลืองและต่อมน้ำเหลืองซึ่งจะเห็นตั้งแต่ยังไม่ลงมีดผ่าตัด ทำให้การตรวจหามีความแม่นยำสูง แผลมีขนาดเล็ก และไม่ต้องเลาะเนื้อเยื่อเป็นบริเวณกว้าง

2. ยาเคมีบำบัด เป็นการรักษาเสริม โดยมีข้อบ่งชี้ ในกรณีที่หลังผ่าตัดแล้วพบว่ามีมะเร็งกระจายไปที่ต่อมน้ำเหลือง และในรายที่ไม่มีมะเร็งกระจายไปต่อมน้ำเหลือง แต่ก้อนมีขนาดตั้งแต่ 1 ซม.ขึ้นไปในมะเร็งเต้านม ในมะเร็งชนิด Luminal B, HER2 และBasal like(Triple negative) ซึ่งจะทราบชนิดจากผลการย้อมตัวรับฮอร์โมนเอสโตรเจน(ER) ตัวรับฮอร์โมนโปรเจสเตอโรน(PgR) ยีนมะเร็งเฮอร์ทู(HER2) ค่า Ki-67 การให้ยาเคมีบำบัดเป็นการรักษาเสริมหลังผ่าตัดจะช่วยลดโอกาสเป็นซ้ำมากกว่าการผ่าตัดอย่างเดียว ช่วงเวลาที่เหมาะสมในการให้ยาเคมีบำบัด จะประมาณ 4-8 สัปดาห์หลังผ่าตัด สูตรยาเคมีบำบัดจะแตกต่างกันไป มักจะให้ทุก 3 สัปดาห์ จำนวน 4, 6 หรือ 8 ครั้ง

3. การฉายแสง เป็นการรักษาเสริมหลังผ่าตัด มีข้อบ่งชี้ในรายที่ทำการผ่าตัดแบบสงวนเต้านมทุกราย หรือก้อนมะเร็งขนาดตั้งแต่ 5 ซม.ขึ้นไป หรือมะเร็งกระจายไปที่ต่อมน้ำเหลือง หรือมะเร็งอยู่ชิดขอบชิ้นเนื้อปกติเช่นกล้ามเนื้อด้านหลังเต้านม โดยการฉายแสงควรฉายแสงภายใน 6 เดือนหลังผ่าตัด ใช้เวลาประมาณ 4-6 สัปดาห์ นอกจากการฉายแสงภายนอกแล้ว ในปัจจุบันยังมีเทคโนโลยีทันสมัยเป็นการฉายแสงขณะผ่าตัดใช้เวลาประมาณ 30 นาที เหมาะสำหรับผู้ป่วยมะเร็งเต้านมที่ผ่าตัดแบบสงวนเต้านมที่ก้อนมะเร็งใหญ่ไม่เกิน 3 ซม.มีตัวรับฮอร์โมนเอสโตรเจน(ER)และอายุตั้งแต่ 45 ปีขึ้นไป การฉายแสงในขณะผ่าตัดก็เป็นอีกทางเลือกหนึ่งที่ทำให้ผู้ป่วยสะดวกมากขึ้น

4. ยาพุ่งเป้า ในรายที่เป็นมะเร็งชนิดเฮอร์ทู(HER2) ควรรักษาเสริมด้วยการให้ยาพุ่งเป้าไปที่ตัวรับเฮอร์ทู เป็นยาฉีดทุก 3 สัปดาห์เป็นเวลา 1 ปี ในมาตรฐานการรักษาปัจจุบัน หากไปยับยั้งที่ตำแหน่งเดียวจะเป็นยา Trastuzumab เหมาะสำหรับรายที่ไม่มีมะเร็งกระจายไปต่อมน้ำเหลือง ส่วนในรายที่มีความเสี่ยงสูงเช่นมะเร็งกระจายไปต่อมน้ำเหลือง การให้ยาพุ่งเป้าที่ยับยั้งสองตำแหน่งโดยให้ยาTrastuzumab ร่วมกับยาPertuzumab ก็จะเพิ่มประสิทธิภาพการรักษาให้ดียิ่งขึ้น

5. ยาต้านฮอร์โมน สำหรับมะเร็งที่มีตัวรับฮอร์โมนเอสโตรเจน(ER) ตัวรับฮอร์โมนโปรเจสเตอโรน(PgR) ควรรักษาเสริมด้วยยาต้านฮอร์โมน เช่นยาTamoxifen ซึ่งใช้ได้ทั้งในหญิงที่ยังมีประจำเดือนและวัยหมดประจำเดือน  ยากลุ่มยับยั้งการสร้างฮอร์โมนเอสโตรเจน เช่นหยุดการทำงานของรังไข่ในรายที่ยังมีประจำเดือน นอกจากนี้ยังมียายับยั้งเอนไซม์อะโรมาเตช(Aromatase Inhibitors)ในวัยหมดประจำเดือนเช่นยา Letrozole, Anastrozole และ Exemestane เป็นต้น ยาต้านฮอร์โมนที่นิยมให้คือยา Tamoxifen และยายับยั้งเอนไซม์อะโรมาเตช(Aromatase Inhibitors) กินวันละ 1 เม็ดเป็นเวลา 5 ปี ส่วนในรายที่มีความเสี่ยงสูงเช่นมะเร็งกระจายไปต่อมน้ำเหลือง อาจขยายเวลาเป็น 10 ปี

มะเร็งเต้านมระยะลุกลามเฉพาะที่(ระยะที่ 3) ในมะเร็งเต้านมระยะนี้การรักษาคล้ายมะเร็งเต้านมระยะต้น เพียงแต่การรักษาแรกจะไม่ใช่การผ่าตัด เนื่องจากมะเร็งระยะนี้มะเร็งมีขนาดใหญ่ หรือติดกับอวัยวะสำคัญใกล้เคียง เช่นมีต่อมน้ำเหลืองขนาดใหญ่ติดกับเส้นเลือดเส้นประสาท การผ่าตัดเลยอาจไม่สามารถนำมะเร็งออกได้หมด หรืออาจทำให้เกิดการบาดเจ็บต่ออวัยวะใกล้เคียงได้ จึงควรให้ยาเคมีบำบัดก่อน(Neoadjuvant Chemotherapy) เพื่อให้ก้อนยุบลง แล้วจึงนำผู้ป่วยมาทำการผ่าตัด ส่วนการรักษาอื่น ฉายแสง ยาพุ่งเป้าและยาต้านฮอร์โมนเป็นไปตามข้อบ่งชี้คล้ายในมะเร็งเต้านมระยะต้น

มะเร็งเต้านมระยะแพร่กระจาย (ระยะที่ 4) การรักษามะเร็งเต้านมระยะนี้ มีจุดมุ่งหมายเพื่อประคับประคองอาการ ยืดระยะสงบของโรค และยืดอายุผู้ป่วยให้มากที่สุดเท่าที่จะทำได้ การรักษาหลักคือการให้ยา เช่นยาเคมีบำบัด ยาพุ่งเป้าเฮอร์ทู ยาต้านต้านฮอร์โมน โดยขึ้นอยู่กับลักษณะของมะเร็ง ชนิดมะเร็ง อวัยวะที่มีมะเร็งแพร่กระจาย สภาพร่างกายและจิตใจของผู้ป่วย นอกจากนี้ในปัจจุบันยังมียากลุ่มใหม่ๆหลายตัว เช่นยาพุ่งเป้าอื่น ๆ เช่นยับยั้ง CDK4/6, ยับยั้ง MTOR ยับยั้ง PI3K หรือภูมิคุ้มกันบำบัดเป็นต้น ส่วนการผ่าตัดและการฉายแสงไม่ใช่การรักษาที่จำเป็นในผู้ป่วยกลุ่มนี้ ซึ่งข้อบ่งชี้อาจเฉพาะในรายที่มีแผลแตก หรือมีอาการปวดมาเป็นต้น นอกจากการรักษามะเร็งแล้ว ในรายเหล่านี้ยังต้องรักษาอาการแทรกซ้อนที่เกิดจากมะเร็งกระจายไปที่อวัยวะนั้น ๆด้วย เช่นการแพร่กระจายไปที่กระดูกอาจทำให้มีอาการปวดกระดูก กระดูกหัก หรือมีระดับแคลเซี่ยมในเลือดสูงเป็นต้น